Cass County Dental Clinic

Cass County Dental Clinic
Effective Date: October 30, 2013

THIS NOTICE DESCRIBES HOW WE MAY USE AND SHARE YOUR PERSONAL HEALTH INFORMATION. IT ALSO EXPLAINS HOW YOU MAY ACCESS THIS INFORMATION. PLEASE READ IT CAREFULLY.

“Protected Health Information” is information that may identify you (such as name, address, social security number, or birthday). It is also information about your health condition and treatment. This Notice of Privacy Practices states how Cass County Dental Clinic may use and share your Protected Health Information (PHI). PHI may be used to carry out treatment, payment, and for other reasons that the law allows or requires.

Cass County Dental Clinic reserves the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided such changes are permitted by applicable law, and to make the new Notice provisions effective for all PHI that we maintain. Whenever we make a significant change, we will revise this Notice and post the new Notice clearly and prominently at the Clinic and will provide you with a copy of the new Notice if you ask for one.

You will need to sign a form stating that you received this Notice. A copy of the Notice will be posted in the Clinic. We will provide you with a paper copy of this Notice if you ask.

1. Who will follow this notice?

• Employees of Cass County Dental Clinic
• Volunteers of Cass County Dental Clinic
• Any business associates of the Clinic who may have access to your PHI

2. The law requires us to:

• Give you this Notice that tells you our legal duties and privacy practices for your health information
• Keep your health information private
• Follow the terms of the current Notice

3. How can we use and share your “Protected Health Information”?

• To provide, manage, or coordinate treatment
• To receive payment for dental care
• For health care operations
• To send you appointment reminders
• During consultation with a provider who can give you treatment choices
• Health-related benefits or services
• To people (such as family or friends) who are involved in your health care or who are involved in the payment of your health care
• During a disaster to notify your family of your condition, status, and location
• For research
• To prevent a serious threat to health or safety
• For organ and/or tissue donation
• To military authorities if you are a member of the armed forces
• For worker’s compensation or a similar program in the case of a work-related injury or illness
• For health oversight activities (such as licensing and compliance agencies)
• To law enforcement
  • To identify or locate a suspect, fugitive, material witness, or missing person
  • To obey a subpoena, court order, warrant, or summons
  • About the victim of a crime (with permission)
  • About a death we think was caused by a crime
  • About criminal behavior in the Clinic
  • In an emergency, to report a crime, the location, or the identity of the person who committed the crime
• To a coroner, medical examiner, and funeral director
• For national security and intelligence activities
• For protective services to the U.S. President and other important people
• To a correctional institution if you are an inmate and if they require your information
• To tell family or friends where you are located in the Clinic and how long we expect your treatment to last (unless you ask us not to share this information)
• If the Clinic is sold to or combines with another organization
• For public health and safety to
  • Prevent or control disease, injury, or disability
  • Report reactions related to food, medicine, or products to the FDA
  • Report cases of child abuse or neglect
  • Notify about product recalls
  • Tell a person who may have been exposed to or is at risk of getting or spreading a disease or infection

4. Other Uses of “Protected Health Information”
Other uses and disclosures of PHI not covered by this Notice will only be made with your written permission. Examples of other uses may include disclosing psychotherapy notes, for marketing purposes, for news or media-gathering activities, and for the sale of PHI. Once you have given permission, you may cancel it, in writing, at any time. After cancellation, we will no longer use or share your health information for the reasons covered by your written permission. You understand that we cannot take back any disclosures we have already made with your permission. If the authorization was for the purpose of obtaining health insurance, other law gives the insurance company certain rights. You also understand that we will keep our records of the care provided to you as required by law.
 

5. What are your rights with regards to your “Protected Health Information”? For all of the following requests, please refer to the contact information at the end of this Notice.

• Right to inspect & copy: You may look at and get a copy of your PHI. There may be a fee for a copy of the information. You must submit a written request to the contact person named at the end of this Notice. You have the right to an electronic copy of PHI that we maintain in an electronic format if it is readily producible in that format; otherwise, we will provide a paper copy. We may not allow you to look at or copy your information in certain situations. If we deny your request, you may have the denial reviewed in accordance with the requirements of applicable law.
• Right to Request an Amendment or Addendum: You may ask us to change your information or add to your record if you feel that your health information is not correct or not complete. We do not need to keep the change or addition if:
  • We did not create the record
  • It is not part of your information kept by or for the Clinic
  • We do not allow you to inspect or copy it
  • The record is accurate or complete
• Right to an Accounting of Disclosures: You may get a list of disclosures we have made of your PHI (accounting). You may only request an accounting for the last 6 years. The Clinic will provide one accounting at no charge within a 12 month period. If you ask for another accounting within the same 12 months, you will be charged.
• Right to Request Restrictions or Limitations: You may ask for restrictions or limitations on the information we use or share about you for treatment, payment, or health care operations. You have the right to ask that we limit the health information about you to someone who cares for you or pays for your care. We will honor your request except if information is needed for emergency treatment. Any agreement to restrict or limit the use and disclosure of your information must be in writing. We are not required to agree to your request except when you request to restrict disclosure to a health plan for purposes of carrying out payment for a service for which you have paid the Clinic in full. The written agreement must include: 
  • What Information you want restricted
  • If we are to restrict our use, disclosure, or both
  • To whom the restriction applies
• Right to Request Alternative Communications: You may ask us to contact you about health care matters in a certain way or at a certain place (such as only by mail or only at home). The request must be in writing. We will accommodate all reasonable requests. 
• Right to a Paper Copy of this Notice: You may ask us for a paper copy of this Notice at any time.
• Right to Notification of a Breach: We will contact you if your unsecured PHI has been accessed by an unauthorized person as required by law.

6. Questions and Complaints
If you believe that the Clinic has violated your privacy rights, you may file a complaint with us. You may also file a complaint with the Secretary of the Department of Health and Human Services. We will provide this contact information if you ask for it. Please submit all complaints in writing. We will not take action against you for filing a complaint. If you have questions or wish to file a complaint, please refer to the contact information at the end of this Notice.

7. Contact Information
Cass County Dental Clinic
802 E. Walnut
Belton, MO 64012
Phone: (816) 322-7600 or (816) 322-7608
Fax: (816) 322-7606

Cass County Dental Clinic
Fecha de Vigencia: Octubre 30, 2013

ESTE AVISO DE PRACTICAS DE SEGURIDAD DESCRIBE COMO PODEMOS USAR Y DISTRIBUIR SU INFORMACION PERSONAL DE SALUD. TAMBIEN EXPLICA COMO PUEDE USTED TENER ASESO A ESTA INFORMACION. FAVOR DE LEER DETENIDAMENTE.

“Información de Salud Protegida” es información que lo identifica a usted (como su nombre, dirección, seguro social, o fecha de nacimiento). También incluye información sobre su estado de salud o tratamientos. Este Aviso de Practicas de Seguridad establece como Cass County Dental Clinic puede usar y compartir su Información de Salud Protegida (ISP). Su ISP se puede utilizar para llevar a cabo tratamiento, pagos, y por otras razones que la ley permite o exige.

Cass County Dental Clínica reserva el derecho de cambiar nuestra medicina privada, los términos de este Aviso en cualquier momento, los cambios provistos son permitidos por la ley aplicable, y para hacer nuevas provisiones del Aviso efectivas para toda ISP que mantenemos. Cuando nosotros Hagamos un cambio significante, nosotros revisaremos este Aviso y pondremos el nuevo Aviso Claramente y Prominente en la Clínica y se le proveerá una copia si usted la solicita.

Tendrá que firmar un formulario declarando que ha recibido este Aviso. Una copia de este Aviso estará disponible en la clínica. Se le proporcionará una copia de este Aviso si usted lo pide.

1. ¿Quien ejercerá este aviso?

• Los empleados de Cass County Dental Clinic
• Voluntarios de Cass County Dental Clinic
• Los socios de negocios de la clínica que pueden tener acceso a su ISP

2. La ley nos requiere:

• Darle este aviso que le dice a usted nuestros deberes legales y prácticas de privacidad de su información de salud
• Mantener su información de salud privada
• Cumplir con los términos del aviso actual

3. ¿Como podemos usar y compartir su “Información de Salud Protegida”?

• Para proporcionar, administrar o coordinar el tratamiento
• Para recibir pagos debidos por servicios dentales
• Para asuntos que conciernen su cuidado de salud
• Para mandar avisos y recuerdos de su cita
• Durante la consulta con un proveedor que le puede dar opciones de tratamiento
• Servicios o beneficios que conciernen su salud
• Para personas (como familia o amigos) que están al tanto de su cuidad de salud o que están envueltas en pagos debidos por servicio realizados
• Durante un desastre para notificar a su familia de su condición, estado, y ubicación
• Para investigaciones
• Para prevenir una amenaza grave a su salud o seguridad
• Para la donación de órganos y/o tejidos
• Para las autoridades militares si es un miembro de las fuerzas armadas
• Para la compensación del trabajador o un programa similar en el caso de un accidente de trabajo o enfermedad
• Para las actividades de supervisión de la salud (tales como las licencias y las agencias de cumplimiento)
• A la policía u otros que aplican la ley
  • Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material, o personas desaparecidas
  • Para obedecer una orden judicial, o citación
  • De un/una víctima de crimen (con su permiso)
  • De una muerte que se crea que fue a causa de un crimen
  • Sobre comportamiento sospechoso o criminal dentro de la Clínica
  • En caso de emergencia, para reportar un crimen, la ubicación, o para identificar a una persona quien ha cometido un crimen
• A un médico forense, u director de la funeraria
• Para la seguridad nacional o agencias de inteligencia
• Para servicios de protección al Presidente de los Estados Unidos u otras personas prominentes
• Para una institución correccional si usted es un preso y se requiere su información
• Para avisar a su familia u amigos de su ubicación en la Clínica o cuanto se cree que tardara su tratamiento (a menos que pida que no se divulgue esta información)
• Si la Clínica se vende o combina con otra organización
• Para la salud o seguridad del publico
  • Al prevenir o controlar enfermedades, lesiones, o discapacidades
  • Al reportar reacciones relacionadas con comida, medicina, o productos a la FDA
  • Denunciar casos de abuso o negligencia infantil
  • Notificarle acerca de productos retirados del mercado
  • Decirle a una persona que pudo haber sido expuesta o corre el riesgo de contraer o propagar una enfermedad o infección

4. Otros usos de su “Información de Salud Protegida”:
Solo usaremos o compartiremos su ISP de otra forma no expuesta aquí con su permiso escrito. Ejemplos de otros usos puede incluir: revelando notas de psicoterapia, para propósitos de mercado, para noticias o actividades de reuniones de media, y por la venta de ISP. Puede cancelar su permiso por escrito en cualquier momento. Después de la cancelación no volveremos a usar o compartir su información de salud de acuerdo con sus razones citadas en su permiso escrito. Tenga entendido que no podemos recuperar cualquier revelación que se ha hecho con su permiso. Si el permiso fue dado para obtener un Seguro de Salud, otra ley le da a la Compañía de Seguros otros ciertos derechos. También tenga entendido que mantenemos los registros del cuidado para proveer para usted como lo requiere la ley.
 

5. ¿Cuáles son sus derechos con respeto a su “Información de Salud Protegida”? Para todas las siguientes peticiones, por favor consulte la información de contacto al final de este aviso.

• Derecho a copiar o inspeccionar: Puede ver u obtener una copia de su ISP. Puede haber un cobro honorario por obtener esta información. Usted debe de entregar una petición escrita a la persona de contacto que esta al final de este aviso. Pueda que no le sea permitido ver e obtener una copia de su información en ciertas situaciones. Si le negamos su petición, usted puede tener la negación revisad de acuerdo con los requisitos de la ley aplicable.
• Derecho a solicitar una enmienda o adición: Puede pedir que se cambie o añada a su información si siente que su registro de salud es incorrecta o incompleta. No se requería cambio o que se añada si
  • No creamos su registro
  • No es parte de la información guardada por o para la Clínica
  • No permitimos que la copee o investigue
  • El registro esta completo o exacto
• Derecho a una Contabilidad de Accesos: Puede obtener una lista de las revisiones que hemos hecho de su ISP (contabilidad). Solo puede solicitar una contabilidad de accesos para los últimos 6 años. La Clínica proporcionara una contabilidad de accesos sin cobro dentro de un periodo de 12 meses. Si pide otra contabilidad dentro de los mismos 12 meses se le cobrara.
• Derecho a Solicitar Restricciones o Limitaciones: Puede solicitar restricciones o limitaciones para la información que usamos o compartimos en cuanto a su tratamiento, pagos, u otros asuntos que conciernen el cuidado de salud. Tiene el derecho de pedir que limitemos la divulgación de la información de su salud a alguien que cuida de usted o que paga por su cuidado dental. Respetaremos su solicitud con la excepción de que la información se necesita para un cuidado de emergencia. Cualquier solicitud o acuerdo a restricciones o limitaciones de su información debe ser por escrito. No estamos obligados aceptar su petición excepto cuando tu pides restringir tu información a un plan de salud por motivos llevar a cabo el pago de sus servicios, por lo cual usted ha pagado a la clínica por completo. El acuerdo escrito debe incluir:
  • La información que quiere mantener limitada
  • Si tenemos que restringir nuestro uso, divulgación, o ambos
  • A los que le aplica la restricción
• Derecho de Solicitar Comunicación Alternativa: Puede pedir que lo contactemos acerca de su salud de cierta manera o en cierto lugar (solo por correo o solo en la casa). La solicitud debe de ser por escrito. Nosotros acomodaremos toda petición razonable.
• Derecho de Obtener Copia de este Aviso: Puede solicitar una copia en papel de este Aviso en cualquier momento.
• Derecho a la notificación de una violación: Nos pondremos en contacto si su ISP no asegura ha sido vista por una persona no autorizada como es requerido por la ley.

6. Preguntas y Quejas
Si cree que la Clínica ha violado su derecho a privacidad, puede presentar una queja con nosotros. También puede presentar su queja al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Podemos proveerle la información de contacto si la pide. Favor de subministrar toda queja por escrito. No tomaremos medidas contra usted por presentar una queja. Si tiene preguntas o desea presentar una queja favor de consultar la información de contacto al final de este Aviso.

7. Información de Contacto
Cass County Dental Clinic
802 E. Walnut
Belton, MO 64012
Phone: (816) 322-7600 or (816) 322-7608
Fax: (816) 322-7606